Endo Pills - 12

Informação cientifica de ação rápida - Ano 3 N° 12

Curso de Especialização em Endocrinologia - PUC
Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione

Prof.: Luiz César Povoa (A47)
Ricardo Martins Rocha Meirelles (A37)
Editores: Rosa Rita Santos Martins (A33) e Isabela Bussade (A6)
Editores Associados: Walmir Coutinho (A21), Edna Pottes (A34) e Claudia Pieper
Composição Gráfica: Wallace Margoniner

Nesta segunda edição do EndoPills, já podemos contar com a colaboração da turma do primeiro ano. Todos são extremamente bem vindos, como colaboradores e já começaram a mostrar seu potencial na confecção das traduções e resumos para compor nosso periódico.

Seguindo a filosofia de trazer informação de qualidade, na forma de resumo de artigos científicos , mantemos também neste exemplar a discussão de um caso clinico e a opinião do especialista. Convidamos a Dra Talita Bittar, ex aluna do IEDE e atualmente médica pesquisadora do GOTA, onde acompanha os pacientes no pré e pós operatório de cirurgia bariatrica para nos atualizar em relação aos cuidados no manejo clinico destes pacientes. Desejamos a todos boa leitura e que atualização constante lhes auxilie na boa prática médica.

Isabela Bussade

I. CASO CLÍNICO

Uma mulher na pós menopausa, com 60 anos, foi avaliada em consultório com história de galactorréia na mama direita associada a dor no hemitórax homolateral com 6 meses de evolução. Sem história de cefaléia, vômitos ou alterações visuais , assim como relato de uso crônico de medicações exceto analgésicos. Sem histórico prévio de doenças crônicas. No exame físico não foram encontradas alterações significativas exceto hiperpigmentação pós inflamatória na parede torácica anterior direita e na região supra clavicular direita. Exame da mama não revelou assimetria ou massas palpáveis, com descarga papilar positiva.

Pergunta-se:

1. Considerando a historia clinica da paciente que dosagens hormonais devem ser inicialmente solicitadas?
2. Não havendo alterações em relação a níveis hormonais qual seria sua hipótese diagnóstica?
3. Considerando-se o diagnóstico qual a fisiopatologia da galactorréia nesta paciente?

II. ARTIGOS

NÍVEIS CRESCENTES DE HORMÔNIO FOLÍCULO-ESTIMULANTE ACELERAM A FALÊNCIA REPRODUTIVA FEMININA.

Os níveis do Hormônio Folículo-Estimulante (FSH) aumentam à medida que a fertilidade de uma mulher diminui, mas ainda é incerto se este aumento reflete, de modo passivo uma diminuição no pool de folículos ovarianos ou, de forma ativa, contribui para a fertilidade em declínio. Para investigar, um grupo internacional de pesquisadores trabalhou com ratas femininas com níveis séricos de FSH humano transgênico (Tg) progressivamente aumentados, independentemente da depleção de folículos.

Liderados por Charles M. Allan, da University of Sydney, Austrália, o grupo mostrou que nestes ratos, os níveis de Hormônio Luteinizante e de Estradiol permaneceram normais, bem como o volume uterino. Entretanto, foi observado ganho significativo no peso ovariano (mais de 1,3 vezes) e no número de corpos lúteos (mais de 5 vezes).

O aumento monotrófico do FSH também produziu um efeito bifásico surpreendente na fertilidade feminina. Fêmeas com FSH-Tg com menos de 22 semanas de idade pariram ninhadas maiores. Entretanto, o tamanho das ninhadas diminuiu rapidamente nas com mais de 23 semanas de idade, com infertilidade prematura, apesar dos folículos ovarianos terem continuado a se desenvolver e a ovulação e os sítios de implantação embrionária uterinos terem crescido. Os níveis séricos do Hormônio anti-Mulleriano, um marcador da reserva de folículos ovarianos permaneceram normais.

O grupo concluiu que os níveis sanguíneos crescentes de FSH-Tg produzem infertilidade prematura por aumentarem a reabsorção embrio-fetal e falência na parturição relacionada com a idade. Ratas com FSH-Tg representam um novo modelo para investigar as contribuições seletivas do FSH elevado na infertilidade feminina relacionada à idade, revelando que níveis crescentes de FSH - apesar da reserva ovariana que não mostrou sinais de exaustão - aceleram ativamente o envelhecimento reprodutivo feminino.

Ana Pinheiro Machado Canton (C1) - McTavish KJ, Jimenez M, Walters KA, et al.; Rising Follice – Stimutaling Hormone Levels with age Acelerate Female Reproductive Failue. Endocrinology (2007) 148 (9): 4432-4439.

AUMENTO DE EVIDÊNCIAS LIGANDO POUCAS HORAS DE SONO À OBESIDADE E DIABETES

Crescem as evidências de que americanos que dormem menos têm conseqüências metabólicas que contribuem para o aumento da obesidade e diabetes. Essa foi a tese apresentada por Gerald D. Aurbach, como conferência-prêmio do ENDO 07, encontro anual da Sociedade de Endocrinologia.

A média de sono nos Estados Unidos da América vem decaindo no mesmo período de aumento da prevalência de diabetes e obesidade. Atualmente, mais de 30% dos adultos entre 30 e 64 anos referem uma média de menos de 6 horas por noite. A Dra Van Cauter relata que dormir menos de 7 horas por noite é considerado um "sono curto".

Ela refere que estudos laboratoriais e epidemiológicos conseguiram evidências de forma convincente que a falta de sono pode levar a alterações metabólicas, sendo as três mais preocupantes:

• Aumento da resistência insulínica;

• As células Beta não respondem ao aumento da resistência insulínica com o aumento compensatório da secreção de mais insulina.

• Diminuição dos níveis de leptina, com concomitante aumento de fome.

Segundo a Dra Van Cauter, estudos epidemiológicos nos EUA e Suíça demonstram um aumento na incidência de diabetes nestes pacientes: "O estudo Massachusetts Male Aging observou que dentre os homens, uma duração de 6 horas ou menos de sono por noite estava associado ao aumento de 2 vezes do risco de desenvolver diabetes Tipo 2, após a correção de co-morbidades como idade, hipertensão, tabagismo, auto-cuidado, circunferência abdominal e educação. Ela ressaltou que apesar da maioria dos estudos epidemiológicos terem resultados similares, relacionando o sono curto e de pouca qualidade no aumento do risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2, principalmente em homens, estes estudos têm a limitação de serem todos auto-informativos do sono do indivíduo.

Em relação ao apetite, estes estudos têm referido efeitos da redução do sono nos valores de leptina (hormônio inibidor do apetite) e de ghrelina (hormônio estimulador do apetite). Dois estudos mostraram que a limitação em 4 horas de sono por noite, em indivíduos saudáveis reduziu em média 18% do nível de leptina e aumentou o nível de ghrelina em 28%. Além de haver relato, nestes estudos, de aumento da fome e apetite, particularmente para alimentos ricos em carboidratos.

Estes dados indicam a importância do endocrinologista que assiste um paciente com sobrepeso ou um obeso com diabetes com história familiar de DM2 perguntar informações dos hábitos de nº de horas e qualidade do sono destes pacientes.

Rosana Leal Santos (C1) e Stella Caldas Campos (C1) – Seaborg E. Growing Evidence Links too little sleep to obesity and Diabetes. Endocrine News, Dec 2007.

HORMÔNIOS SEXUAIS E BAIXA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA EM HOMENS

ESTUDO ENCONTRA RELAÇÃO SIGNIFICANTE COM ESTRADIOL LIVRE

A associação entre o estradiol (E2) e a densidade mineral óssea (DMO) em mulheres tem sido bem estudada, mas pouco sabe-se sobre a associação entre a DMO e os hormônios sexuais esteróides em homens. Adrian Dobbs, M.D., M.P.H., e colegas da Johns Hopkins School of Medicine em Baltimore, Md., avaliaram a relação dos níveis séricos de hormônios sexuais esteróides com baixa DMO em uma amostra nacional representativa de homens da população americana.

Os autores avaliaram os níveis séricos de E2, testosterona (T), e globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG) e calcularam E2 e T livres. DMO baixa foi definida como um ou mais desvios padrões abaixo da média para homens saudáveis entre 20 a 30 anos. Esta definição inclui tanto osteopenia quanto osteoporose, pois pouquíssimos homens tiveram diagnóstico de osteoporose quando analisados em separado.

A equipe encontrou que homens no valor mais baixo de E2 livre tinham quase 3 vezes mais risco de ter baixa DMO. Baixas concentrações de SHBG pareceram proteger contra baixa DMO. Nem a T total (<3 ng/ml) nem a T livre (< 0.05 ng/ml) foram associadas com média baixa de DMO. Estes achados foram mais pronunciados entre os homens de meia-idade e idosos.

O estudo sugere que na população adulta em geral, homens com E2 livre baixo, T livre baixa, e altas concentrações séricas de SHBG estão mais propensos à baixa densidade mineral óssea, mesmo ajustando para os fatores de risco conhecidos.

Kristiansen C. Sex Hormones and Lower Bone Mineral Density in Men – Study Finds Significant Free Estradiol Link. Endocrine News, August 2007.

Fernanda Satake Novaes (C1)

III. ATUALIZAÇÃO

MANEJO CLÍNICO NO PÓS-OPERATÓRIO DA CIRURGIA BARIÁTRICA: O QUE DEVO SABER?

A seguir discutiremos os principais aspectos clínicos a serem observados após a técnica mais difundida na literatura e utilizada em nosso serviço, derivação gástrica em Y de Roux, a Fobi-Capella.

O primeiro aspecto a ser observado é a mudança escalonada na dieta. No pós-operatório imediato (24h) a dieta é exclusivamente líquida para evitar impactações. Do segundo dia ao fim da segunda semana é líquida sem resíduos, o objetivo é prover quantidade adequada de líquido e proteína sem o risco de impactações. Nas próximas duas semanas a dieta progride para pastosa, com cuidado de manterem uma alimentação lenta e fracionada, e de pararem sempre que se sentirem satisfeitos. Não devem ingerir comida e líquidos ao mesmo tempo. O objetivo é se habituar à saciedade precoce gerada pelo novo estômago. Da quarta à sexta semana há uma transição para alimentos mais sólidos. A mastigação é fundamental neste período. Há uma diminuição na freqüência e um aumento no volume da dieta. Após a sexta semana introduz-se alimentos sólidos gradativamente. Em qualquer etapa da transição nutricional pode haver vômitos e intolerâncias alimentares específicas, especialmente se a quantidade for maior do que a recomendada, o que obriga uma reeducação. Devemos ficar atentos também para a ingestão alimentar menor do que a recomendada, pois muitos pacientes perdem completamente a fome, esquecendo-se de comer e podendo evoluir para desnutrição.

Devemos estar bastante atentos às deficiências de micronutrientes sendo necessário a utilização de polivitamínicos continuamente e reposições específicas, como a Vitamina B12, que deve ser feita intramuscular, 5000 UI em média a cada 3 meses. A necessidade de Vitamina D passa a 800 UI/dia, de Cálcio a 1200 mg/dia, sendo que o Citrato de Cálcio é melhor absorvido que o Carbonato. A suplementação de Ferro profilática é recomendada nas mulheres no menacme, e naqueles que desenvolvem deficiência devemos repor uma dose de 640 mg/dia. Lembrar que a Vitamina C melhora a absorção do Ferro quando ingeridos concomitantemente e que diminuição do ácido clorídrico no pós-operatório atrapalha sua absorção. Alguns pacientes pode também necessitar da reposição de ácido fólico em doses que variam de 1 a 5 mg/dia, o que pode ser maior em pacientes que pretendam engravidar. Pacientes com vômitos ou hiporexia intensos devem receber 50 mg de tiamina (vitamina B1) por dia.

Complicações nutricionais

Devido à má-absorção ou à suplementação inadequada de micronutrientes podemos desenvolver complicações clínicas que devem ser sempre lembradas: hiperparatireoidismo secundário (deficiência de Ca e vitamina D), anemia ferropriva (deficiência de Fe), anemia megaloblástica (deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico), neuropatia periférica (deficiência vitamina B12), encefalopatia de Wernicke (deficiência de vitamina B1). A perda de peso muito importante nos primeiros meses de pós-operatório pode levar ainda a esteatohepatite não alcoólica, devendo ser lembrada em pacientes com queixas inespecíficas, como astenia.

Manejo das Comorbidades Clínicas

Muitas comorbidades melhoram drasticamente já nos primeiros dias de pós-operatório, enquanto outras têm melhora progressiva e gradual. As doses de medicações são freqüentemente ajustadas e algumas podem até ser suspensas.

Hipertensão: monitorar continuamente os níveis pressóricos. No pós-operatório imediato pode haver hipotensão na presença de vômitos. Geralmente quando os fármacos são reintroduzidos estão em doses menores que às anteriores ao procedimento.

Diabetes: no pós-operatório imediato utilizamos esquema de insulina rápida segundo glicemia capilar. A maioria dos pacientes sofre uma queda brusca nas necessidades de insulina. Sulfoniluréias e glinidas devem ser evitadas devido ao risco de hipoglicemia, o que não ocorre com a metformina e glitazonas.

Doença do refluxo gastroesofágico: as medicações devem ser suspensas, pois há diminuição da secreção de ácido clorídrico e da pressão intrabdominal. Só devem ser reintroduzidos inibidores de bomba de prótons se os sintomas retornarem ou naqueles casos onde haja necessidade de profilaxia de úlcera anastomótica.

Doenças Psiquiátricas: Medicações devem ser reiniciadas as mais precoces possíveis, pois é freqüente haver labilidade emocional em um momento de tantas mudanças corporais e comportamentais.

Fertilidade: a perda de peso melhora muito a fertilidade, especialmente nas pacientes portadoras de SOP. A recomendação é manter uso de métodos anticoncepcionais pelo menos por 12 a 18 meses após a cirurgia, pois a gravidez não é recomendada durante este período de intensa perda de peso.

Thalita Bittar

RESPOSTA AO CASO CLÍNICO:

DISCUSSÃO:

1. Os exames hormonais necessários na avaliação inicial da paciente são dosagem de prolactina e TSH para rastreamento de hipotireoidismo.

2. Os níveis hormonais da paciente foram: prolactina 6,9ng/mL(1,9-25) , TSH 1,45 mIU/L (0,3-4,5) e T4livre 1,04 ng/dL( 0,8-2,0). Devido a historia previa da paciente foi possível o diagnóstico de neuralgia pós herpética e galactorréia secundários a infecção por vírus herpes zoster.

3. No herpes zoster , devido ao processo inflamatório pós infeccioso na raiz neural ocorre ativação do arco neural aferente da parede torácica resultando em galactorréia independente dos níveis de prolactina séricos.