Endo Pills - 4

Informação cientifica de ação rápida

Ano 1 N°4

Curso de Especialização em Endocrinologia - PUC

Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione


Prof.: Luiz Cesar Povoa (A45)

Ricardo Martins Rocha Meirelles (A35)

Editor: Rosa Rita Santos Martins (A31)

Editores Associados: Walmir Coutinho (A19)

Edna Pottes (A32)

Composição Gráfica: Wallace Margoniner


O ENDOPILLS surgiu a partir de uma idéia do Dr. Luís César Povoa de criar um informativo bimestral atualizado de trabalhos já publicados e a serem publicados de interesse em Endocrinologia. Chegamos ao final de 2006, com nosso quarto número, com a convicção que ele se tornou realidade porque contou com a colaboração dos cursistas e residentes do IEDE. Obrigado aos que colaboraram neste ano e esperamos que em 2007 o ENDOPILLS possa continuar com essa participação de todos.

Rosa Rita dos Santos Martins


I. TEMAS DE DIABETES

CONCENTRAÇÃO DE ADIPONECTINA E RISCO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 E DOENÇA CARDÍACA.

A proposta deste estudo do Departamento de Medicina Interna II (Cardiologia) da University of Ulm Medical Center, Ulm, Germany,

foi avaliar a correlação entre os níveis séricos de adiponectina e desenvolvimento de diabetes tipo 2 (DM2) e doença arterial coronariana (DAC) em homens jovens na Alemanha. Foram avaliados homens de meia idade, hígidos, randomizados a partir de uma amostra da população local por um período de 18 anos através da análise de amostras de sangue para dosagens de adiponectina, colesterol total, HDL, LDL entre outras e também foi calculado o risco cardiovascular dos pacientes. Durante o seguimento 115 entre 887 pacientes tiveram o diagnóstico de DM2 e 126 tiveram algum evento coronariano. O resultado do estudo de acordo com análise multivariada foi a associação inversa entre os níveis séricos de adiponectina e desenvolvimento de DM2 e DAC com valores estatisticamente significativos. Porém, com o ajuste dos parâmetros pelo HDLc a correlação deixou de ser significativa. Os autores concluem que homens com valores baixos de adiponectina e HDLc tem aumento do risco de desenvolver DM2 e DAC 2,63 vezes maior quando comparados aqueles com HDL e adiponectina altas. O trabalho completo poderá ser lido no artigo: Koenig W, Khuseyinova N, Baumert J, Meisinger C, Lowel H. “Serum concentrations of adiponectin and risk of type 2 diabetes mellitus and coronary heart disease in apparently healthy middle aged men: results from the 18 year follow up of a large cohort from southern Germany”. J Am Coll Cardiol(2006), 48(7):1369-1377.

Ana Cláudia F. Nascimento (C2)


TIAZOLIDINEDIONAS E PERDA ÓSSEA EM DIABÉTICOS IDOSOS.

As tiazolidinedionas (TZDs), efetivas e freqüentemente prescritas para diabetes, têm diminuído a massa óssea em ratos por ativar o peroxisome proliferator activated receptor (PPAR γ). Para determinar se o uso de TZDs está associado com alterações na densidade mineral óssea (DMO) em idosos com diabetes mellitus tipo 2, um grupo de pesquisadores analisou dados de 4 anos de seguimento do Health, Aging and Body Composition observational study. Seus achados serão posteriormente publicados no The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. Ann V. Schwartz e cols. examinaram os dados de 666 pacientes com diabetes, brancos e negros, de ambos os sexos, de 70 a 79 anos de idade. Destes, 69 estavam usando TZDs. Eles tinham uma DMO e peso de base semelhantes, mas durante o seguimento de quatro anos tiveram hemoglobina glicada maior e menor perda de peso do que os que não estavam usando a medicação. Os investigadores mediram DMO corporal total, da coluna lombar e do quadril com intervalos de dois anos. Eles observaram que cada ano de uso de TZD estava associado com maior perda óssea corporal total, lombar e trocantérica em mulheres, mas não em homens. Os pesquisadores sugerem que as TZDs causam perda óssea em mulheres diabéticas idosas, mas estes dados necessitam de confirmação por estudos randomizados. Schwartz AV, Vittinghoff et al. Thiazolidinedione (TZD) use and bone loss in older diabetic adults. J. Clin Endocrinol Metab. 2006

Rachel Gazzola Giovanella (C1)


II. TEMAS DE ENDOCRINOLOGIA

ALENDRONATO OU RISENDRONATO VERSUS OSTEOPOROSE?

Um estudo de dois anos comparando drogas para osteoporose Alendronato (Fosamax®) e Risendronato (Actonel®) cita o primeiro como sendo mais efetivo em aumentar a Densidade Óssea. O estudo, realizado pela empresa que produz Alendronato (Merck & Co. Inc.), comparou as alterações nos pacientes da Densidade Mineral Óssea (DMO), do turnover ósseo e tolerabilidade geral e gastrintestinal alta. Estes últimos achados serão publicados no The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. O time de pesquisadores, liderado por Sydney Bonnick, M.D., professor adjunto na Universidade do norte do Texas em Denton, acompanhou 833 mulheres pós-menopausadas do estudo do primeiro ano, que continuaram o mesmo tratamento duplo-cego uma vez na semana tanto de alendronato 70 mg ou risendronato 35 mg. Depois de 24 meses, os pesquisadores encontraram que, comparado com risendronato, o alendronato produziu maior aumento da linha de base na DMO no trocanter do quadril (4,6% vs. 2,5% para risendronato), quadril total, colo de fêmur, e coluna lombar. Redução significante em todos os marcadores bioquímicos de turnover ósseo ocorreu com alendronato comparado com risendronato. As duas drogas produziram efeitos adversos gerais e gastrintestinais similares. Actonel é produzido pela P&G Pharmaceuticals e Aventis, Inc. Bonnick S, Saag KG, Kiel DP, et al. Comparison of weekly treatment of postmenopausal osteoporosis with alendronate versus risendronate over two years. J Clin Endocrinol Metab, 2006.

Michelle Telles Bravo (C1)


BENEFÍCIO ÓSSEO PROLONGADO DA ATIVIDADE FÍSICA EM HOMENS JOVENS.

É esperado que a incidência de osteoporose em homens triplique na próxima metade de século, portanto medidas de prevenção tanto para homens quanto mulheres são cruciais. Para melhor entender como a Densidade Mineral Óssea (DMO) incitada pelo exercício em adolescentes é mantida ao longo da vida, mesmo se a atividade for reduzida, pesquisadores na Suécia conduziram um estudo prospectivo de oito anos com 90 adolescentes masculinos caucasianos. Seus achados serão publicados na The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. Peter Nordström e cols. estudaram homens jovens saudáveis que jogavam hóquei no gelo ou peteca e homens não-atletas, na mesma faixa etária como controle. Eles também investigaram os pais dos participantes para avaliar influencias hereditárias. Os pesquisadores encontraram que 23 atletas que permaneceram em atividade ao longo do estudo tinham aumento da DMO em todos sítios de medidas quando comparado com controles. Em 27 atletas que pararam sua participação ativa a DMO inicialmente declinou no quadril comparado com atletas ativos, mas no final do estudo ainda era maior do que DMO dos controles no colo do fêmur, quadril total, e úmero. Investigando os pais dos atletas e dos controles não havia diferença na DMO, afastando influência genética nos resultados. Para os autores estes resultados sugerem que um pico alto de DMO, resultante de treinamento prévio, pode reduzir o risco de fraturas osteoporóticas em homens. Nordström A, Olsson T, Nordström P. Sustained benefits from previous physical activity on bone mineral density in males. J Clin. Endocrinol Metab, 2006.

Michelle Telles Bravo (C1)


PARATIREOIDECTOMIA NO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO ASSINTOMÁTICO.

Alguns pacientes com hiperparatireoidismo primário são assintomáticos. Até o momento, não está claro se esses indivíduos apresentam diminuição da qualidade de vida e aumento da morbidade, que poderiam ser reduzidos com a paratireoidectomia e subseqüente normalização do PTH e cálcio séricos. Um grupo de pesquisadores liderados por Jens Bollerslev, do Hospital Nacional em Oslo, Noruega, conduziu um estudo de 6 anos com o objetivo de esclarecer essas dúvidas. O estudo envolveu 189 pacientes, com média de idade de 63,7 anos, que foram divididos em 2 grupos: um grupo realizou cirurgia e o outro observação médica. Os pacientes tinham inicialmente cálcio sérico de 2,67 mM; PTH de 10,3 pM e creatinina de 81,6 µM. Essa população teve um score baixo em testes de acuidade mental, significando um decréscimo na qualidade de vida e mais sintomas psicológicos. Até o momento estão disponíveis os dados do primeiro anos de seguimento de 114 pacientes e de 93 pacientes do segundo ano.

Como esperado, os níveis de PTH e cálcio normalizaram após a cirurgia e não sofreram alteração no grupo de observação. A função hepática e qualidade de vida foram similares nos dois grupos. A densidade mineral óssea na coluna vertebral e colo de fêmur não se alterou no grupo de observação, mas aumentou significativamente nos pacientes operados. A discussão desses resultados podem ser acessados no site da Endocrine Reviews, julho 2006 (http://www.medicalnewstoday.com/sections/endocrinology).

Vanessa de Aragão Sadio (C1)


CORTISOL SALIVAR PARA O DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE CUSHING:

A Síndrome de Cushing pode ser um diagnóstico clínico difícil de ser realizado. Sem uma apresentação clínica florida, testes bioquímicos são feitos para confirmar o diagnóstico. Entretanto, cada teste diagnóstico tem seus problemas. O cortisol livre na urina de 24 horas é muito usado nos EUA. Algumas técnicas como cromatografia líquida de alta pressão e espectometria de massa vêm sendo consideradas como padrão-ouro, já que não apresentam problemas de especificidade como os ensaios imunométricos, que podem apresentar reação cruzada com outros esteroídes que não o cortisol. O cortisol na urina de 24 horas tem algumas desvantagens como necessidade de mais de uma amostra de urina e elevação do cortisol urinário em outras condições como doença psiquiátrica, alcoolismo, doença crônica. O teste da supressão noturna com 1 mg de dexametasona é muito usado nos EUA e o de 2 mg por 2 dias na Europa. O teste de supressão com dexametasona tem como desvantagens a variação inter-individual dos níveis de dexametasona e o fato de que alguns pacientes com Síndrome de Cushing podem ter resposta supressora. O cortisol salivar noturno tem sido proposto como um teste de screening alternativo. Ele oferece várias vantagens como: refletir a fração livre do cortisol sérico, é independente do fluxo da saliva, estável em temperatura ambiente, podendo ser coletado em casa, reduzindo assim o custo e o estresse. A eficácia deste exame e as conclusões deste trabalho podem ser no EndocrineNews- Julho 2006.

Vanessa de Aragão Sadio (C1)


QUANDO INTERROMPER O TRATAMENTO COM AGONISTA DOPAMINÉRGICO?

Este trabalho do Dr. Schlechte, publicado em julho deste ano, discute o efeito da retirada da medicação na prolactina e no crescimento tumoral. Enquanto observações anteriores sugerem que o manejo dos prolactinomas requer terapia prolongada, estudos recentes demonstraram que um significativo número de pacientes tratados com bromocriptina ou cabergolina pode atingir remissão depois de retirada das medicações. Este autor cita uma análise prospectiva de 200 pacientes tratados com cabergolina por 42 meses no qual a remissão da hiperprolactinemia ocorreu 2-5 anos após descontinuar a terapia em 76% dos pacientes com elevação idiopática, em 69% dos com microprolactinomas e em 64% dos com macroprolactinomas. Uma análise retrospectiva de 131 pacientes demonstrou prolactina normal em 26% dos pacientes com microadenoma e 16% dos com macroadenomas, acompanhados por 44 meses após a suspensão da bromocriptina. Numa análise mais recente, um estudo retrospectivo de 89 pacientes com microprolactinoma tratados com cabergolina ou bromocriptina por três anos, demonstrou que 36% tinham normoprolactinemia um ano após a suspensão da terapia. Em nenhum estudo houve recorrência da hiperprolactinemia associada com novo crescimento tumoral ou aumento no tamanho tumoral após a retirada da droga. Taxas de remissão não são marcadamente diferentes nos pacientes tratados com cabergolina ou bromocriptina e o tempo para recorrência de hiperprolactinemia em pacientes tratados com cabergolina variou de 12 a 18 meses. Não há nenhum critério preciso para predizer quando a suspensão da medicação será efetiva. O autor discute os preditores de recorrência, o mecanismo pelo qual os agonistas dopaminérgicos induzem a remissão e a necessidade de monitorização cuidadosa por dois a cinco anos e sugere algumas recomendações para o acompanhamento destes pacientes. Este trabalho pode ser acessado pela Internet na revista EndocrineNews, julho de 2006.

Rachel Gazzola Giovanella (C1)


IMPACTO DO IMC NO PROGNÓSTICO DE PACIENTES INFARTADOS.

O objetivo desse estudo retrospectivo foi correlacionar o IMC com o prognóstico, a curto prazo, de pacientes enfartados, internados na Unidade Coronariana do Hospital da Universidade de Verona. Foram avaliados 717 pacientes, com idade média de 64 anos IMC em torno de 24. Desses pacientes, 15 faleceram, mas eram mais velhos do que os sobreviventes (p<0,0001). O IMC, o peso, as dimensões do ventrículo esquerdo e a eficiência da contratilidade foram significativamente inferiores os paciente que não sobreviveram. Os preditores significantes de prognóstico resultantes do estudo foram: IMC, sexo feminino, idade, dimensões do ventrículo esquerdo e grau de disfunção ventricular. Referência deste estudo: Nicoletti, I et al. Impact of body mass index on short-term outcome after acute myocardial infarction: Does excess body weight have e a paradoxical protective role? International Journal of Cardiology (March 2006): 107(3), 395-399.

Luciana Lopes de Souza (C2)


III. ARTIGOS DE REVISÃO

DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D – UMA NOVA COMPREENSÃO:

A deficiência de vitamina D tem sido um problema subdiagnosticado devido a análises sub-ótimas e uma faixa de normalidade inapropriadamente baixa para as concentrações sanguíneas de vitamina D. Com as análises modernas, concentrações séricas muito baixas (≤15 ng/ml) de 25-hidroxivitamina D (25-OH-D) têm sido relatada em 20-50% dos idosos residentes em asilos, 44% das mulheres idosas ambulatoriais, 30% das mulheres com mais de 70 anos com osteoporose, 23% das pacientes com fratura de quadril, e 57% de todos os adultos hospitalizados. A exposição à radiação UV-B (exposição solar ou UV-B) converte a 7-dehidrocolesterol a vitamina D3 na pele. As fontes dietéticas de vitamina D incluem ergocalciferol (vitamina D2) derivada de plantas ou colecalciferol (vitamina D3) de animais e óleo de peixe. A vitamina D circulante é então hidroxilada no fígado a 25-hidroxivitamina D2 (25-OH-D2) e D3 (25-OH-D3). As causas mais comuns de deficiência de vitamina D são exposição inadequada ao sol e ingestão diminuída de alimentos enriquecidos em vitamina D. Fontes dietéticas de vitamina D em alimentos não enriquecidos são limitadas e geralmente não fornecem a necessidade diária. Doenças que causam deficiência de vitamina D incluem má-absorção gastrointestinal, defeito na atividade da 25-hidroxilase hepática, e insuficiência renal. Tanto a idade quanto a insuficiência renal (taxa de filtração glomerular < 30 ml/min) estão associadas a atividade diminuída da 1α-hidroxilase renal necessária para a conversão da 25-OH-D em 1,25-dihidroxi-vitD (1,25-(OH)2D), mais ativa. O artigo do Dr. Daniel L. Hurley, MD, da Divisão de Endocrinologia, Diabetes, Metabolismo e Nutrição da Mayo Clinic em Rochester traz uma revisão da apresentação clínica da deficiência da vitamina D, da dosagem da vitamina D e do tratamento da deficiência da vitamina D e pode ser acessado no site Endocrinology Update (http://www.mayoclinic.org/clinical-update/)

Camila Mont-Serrat (C1)


O TRATAMENTO DO CÂNCER DA TIREÓIDE DO PONTO DE VISTA DO CIENTISTA BÁSICO, CIENTISTA CLÍNICO E DO CLÍNICO PRÁTICO.

Em vários tipos de cânceres, novas terapias estão sendo desenvolvidas para interferir na atividade de oncoproteínas consideradas como principais causadoras da doença. Estas terapias rompem os caminhos inapropriadamente ativados nas células com câncer, deixando as células normais relativamente intocadas. As ativações de oncoproteínas por mutação genética que surgem muito precocemente na progressão do tumor, provavelmente permanecem como os promotores essenciais para a expansão do tumor – mesmo após mudanças genéticas adicionais – e estas deveriam ser priorizadas na pesquisa como moléculas alvo. O artigo publicado por James A. Fagin, Ernest L. Mazzaferri e Robert M. Tutle traz uma revisão sobre a origem genética do câncer da tireóide – que pode ser o caminho para a melhor terapia a ser seguida – as dificuldades e os dilemas dos novos métodos com sensibilidade para detectar a recorrência. Apesar de ser um artigo publicado em 2005, deve ser lido por todos aqueles que tem interesse em câncer da tireóide. (EndocrineNews, novembro 2005).

Maria da Saúde de Oliveira (C1)


IV. DEBATES

QUEM DEVE INDICAR O USO DE HORMÔNIOS DA TIREÓIDE?

O artigo publicado pelo doutor A.P. Weetman discute a posição atual dos médicos e da sociedade sobre o uso dos hormônios da tireóide. O comentário se baseia na informação de que existe uma constante insatisfação com o tratamento com levotiroxina apenas nos pacientes com hipotireoidismo comprovado com dosagem dos hormônios, de tal forma que em alguns países, como os Estados Unidos e no Reino Unido vem sendo endereçados e-mails a sites de Internet e cartas ao Governo, respectivamente, manifestando insatisfações com as indicações para este tratamento. Nestes manifestos são questionadas as condutas médicas que não levam em consideração os sintomas dos pacientes, independente dos valores basais dos hormônios. Weetman propõe algumas justificativas para esta insatisfação como: a fase pós-moderna em que estamos praticando a medicina, na qual os pacientes têm maior acesso às informações sobre sua doença e seu tratamento através da Internet; a mudança de ênfase no cuidado com a saúde, não mais focalizada na cura e sim no rápido diagnóstico e tratamento; a falta de tempo do médico para conversar com o paciente e entender os motivos que realmente o fizeram ir a consulta médica e a maior ansiedade em resolver rapidamente os sintomas. Os motivos que conduzem a descrença dos pacientes no tratamento médico e a discussão sobre os valores de referência de normalidade do TSH são discutidos no trabalho de Weetman publicado na revista Clinical Endocrinology (2006): 64 (231-233).

Karen Faggioni de Marca Seidel (C2)